Czy służba zdrowia ma problemy?
Jak uzdrowić system opieki medycznej?
ISO IWA-1 nowe wytyczne dla służby zdrowia
Korzyści z ISO 9001 w służbie zdrowia
Zastosowane rozwiązania doskonalące

Letnie Spotkania z Auditami i Jakością

Blog

Czy służba zdrowia ma problemy?

• Nigdy w Polsce nie zrobiono statystyk pomyłek lekarskich, choć wiadomo, że się zdarzają, podobnie zresztą jak na całym świecie
• W środowisku medycznym nie od dziś toczy się dyskusja: skoro mylić się mogą księgowy i dziennikarz, dlaczego nie może lekarz? Przecież medycyna nie jest mechaniką, a pacjent autem, które można postawić na lawetę; problem tylko w tym, że gdy chodzi o życie ludzkie, to więcej razy pomylić się nie można
• Błędy kosztują nie tylko życie ludzkie, lecz także olbrzymie sumy pieniędzy przeznaczane na naprawianie ich i wypłatę coraz wyższych odszkodowań dla pacjentów
• Przyczyny błędów medycznych są różne; w wielu przypadkach to zdarzenia niepożądane, ale często powodem jest zła organizacja pracy i/lub niewłaściwy nadzór nad nią

• Oto kilka przykładów:
            - konserwator nie wymienił filtrów bakteriobójczych i doszło do zakażenia
            - pracownik gazowni pomylił rurki i zamiast tlenu podłączył dwutlenek węgla
            - podczas zabiegu operacyjnego wyłączono prąd, a agregator prądotwórczy nie włączył się, bo ktoś go ukradł; pacjent zmarł
            - piętnastoletnia dziewczynka zmarła na fotelu dentystycznym, bo lekarz przedawkował środek znieczulający, korzystał ze sprzętu, który nie miał atestu i użył przeterminowanych leków
            - po rutynowym pobieraniu krwi pacjent nagle osunął się, uderzył głową o posadzkę, stracił przytomność i po 3 dniach zmarł; posadzono go na stołku, zamiast na fotelu z podłokietnikami
            - zabieg operacyjny wykonano na niewłaściwym pacjencie
            - zoperowano narząd po niewłaściwej stronie
            - pozostawiono ciało obce w ciele pacjenta
  

Co można zrobić, by wyeliminować ryzyko popełniania podobnych błędów?

Jak uzdrowić system opieki medycznej?

• W organizacjach problemy wynikają ze słabego systemu, ….a nie złych ludzi. Winą za problemy w służbie zdrowia i niemożność zapewnienia pacjentowi opieki bezpiecznej i niezawodnej należy obarczyć system" - uważa Donald Berwick - profesor Harvard Medical School i Harvard School of Public Health, prezes Instytutu Doskonalenia Służby Zdrowia (Institute of Healthcare Improvement) oraz jeden z najbardziej wpływowych ludzi w USA, jeśli chodzi o kształtowanie polityki służby zdrowia
• Stale doskonali się i wprowadza coraz nowocześniejsze metody diagnostyki i leczenia, aparaturę medyczną oraz leki, by poprawić wyniki terapii
• Oto przykład: małoinwazyjna chirurgia serca
            - jest metodą oszczędzającą
            - zmniejsza ból pooperacyjny i ryzyko infekcji
            - skraca hospitalizację
            - przyspiesza rekonwalescencję
            - pozostawia małą bliznę po zabiegu
  
• Na pewno warto jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego upewnić się, co do tożsamości pacjenta i rodzaju zabiegu, który za chwilę będzie wykonywany; tak robi m.in. prof. K. Bielecki, chirurg z warszawskiego szpitala, który jeszcze w ostatniej chwili pyta: "Czy pan nazywa się...?, Czy robimy operację przepukliny? Lewa czy prawa strona?". Żeby się nie pomylić. Bo człowiek jest tylko człowiekiem

Co jeszcze można zrobić?

Czy norma ISO 9001:2000 może pomóc?

• Tak, te zakłady opieki zdrowotnej na całym świecie, także w Polsce, szpitale duże i małe, ośrodki zdrowia, gabinety lekarskie, publiczne i prywatne, które wdrożyły system zarządzania jakością zgodny z normą ISO 9001:2000 osiągnęły z tego następujące korzyści:
            - poprawa zadowolenia klientów (pacjentów, płatników za usługi medyczne, instytucji nadzoru)
            - konkurencyjność na rynku usług medycznych
            - ujednolicone zasady postępowania
            - obniżone koszty prowadzonej działalności
            - lepsza przepustowość
            - lepszy nadzór nad dokumentami i zapisami, w tym dokumentacją medyczną
            - poprawa nadzoru nad stanem wyposażenia, w tym aparatury medycznej
            - usprawnienie komunikacji wewnętrznej
            - poprawa współpracy pomiędzy wszystkimi stronami uczestniczącymi w procesie leczenia pacjenta
            - nowe metody rozwiązywania problemów
            - wzrost liczby inicjatyw i innowacji
  
• Wymagania normy nie ingerują w kształt procedur medycznych, związanych bezpośrednio z procesem leczenia pacjenta, lecz integrują je z innymi działaniami zakładu opieki zdrowotnej (nadzorem nad aparaturą medyczną, apteką, kadrami, sprawami rozliczeniowo-finansowymi)

Jeśli ISO 9001 określa tylko, "CO" należy zrobić, ale nie wskazuje "JAK", to gdzie szukać pomocy?

ISO IWA-1 nowe wytyczne dla służby zdrowia

• Z wyników ostatniego badania "The ISO Survey - of Certification" dotyczącego wykorzystywania norm ISO wynika, że ostatnio najczęściej ISO 9001:2000 jest wykorzystywana w usługach, w tym usługach medycznych
• Paradoksalnie zainteresowanie wykorzystaniem tej normy przez zakłady opieki zdrowotnej wyszło od pacjentów płacących za leczenie. W 1998 roku przedstawiciele przemysłu motoryzacyjnego (DaimlerChrysler, Ford, General Motors) po sukcesie ISO 9001 w ich branży zaproponowali wykorzystanie tej normy w służbie zdrowia. Źródłem takiej propozycji była udana współpraca między ISO oraz przemysłem motoryzacyjnym w Stanach Zjednoczonych i Europie, której efektem było opracowanie technicznej specyfikacji ISO/TS 16949 określającej wymagania dotyczące wdrażania systemów zarządzania jakością przez firmy z branży motoryzacyjnej
• Efektem prac 130 ekspertów medycznych z 17 krajów było opublikowanie w 2001 roku dokumentu ISO IWA-1 "Wytyczne dla doskonalenia systemów zarządzania jakością w jednostkach służby zdrowia, opartych na ISO 9004:2000"
• Zgodnie z wymogami dotyczącymi tego typy dokumentu, po 3 latach od pierwszego wydania dokonano jego przeglądu oraz oceny pod kątem przydatności i aktualności i w 2005 roku opublikowano drugie wydanie tego dokumentu pokaż.
• ISO IWA-1 jest zbiorem wytycznych i wskazówek pomagających zastosować normę ISO 9001:2000 do wdrożenia systemu zarządzania jakością w zakładach opieki zdrowotnej i jego doskonalenia
• Stanowi cenną pomoc w przetłumaczeniu trudnego języka normy ISO 9001:2000 na język medyczny

• Oto kilka przykładów:
            - Wyrób - materialny lub niematerialny wynik procesu; są cztery kategorie wyrobu: usługi (np. planowanie, projektowanie i wdrażanie planu leczenia i opieki nad pacjentem, transport), wytwór intelektualny (np. program komputerowy), przedmiot materialny (np. wózek, laska, proteza, bandaż), materiały przetworzone (np. wymazy, krew i mocz pobrane do badania, bioptaty)
            - Dokument - informacja i jej nośnik (np. papier, dysk komputerowy, fotografia, klisza RTG)
            - Zapis - dokument, w którym przedstawiono uzyskane wyniki lub dowody przeprowadzonych działań (np. historia choroby, wypełniona karta zleceń lekarskich, rejestry, wypełniona recepta, wyniki badań laboratoryjnych, wypisy pacjentów, komputerowa baza danych, wyniki przeprowadzonych auditów, świadectwa)
  

Korzyści z ISO 9001 w służbie zdrowia

1. Korzyści związane z funkcjonowaniem placówki służby zdrowia w środowisku zewnętrznym

• dodatkowe punkty w konkursach ofert na zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych ogłaszanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podstawa:
            - Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r. (Dz. U. Nr 45 poz. 391 - art. 91 pkt. 2)
            - Szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2004 r. Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 września 2003 r. Rozdział VI "Kryteria oceny ofert"
  § 29 ust. 2 pkt. 4 i ust. 3.
  
• prestiż
• uzyskanie przewagi konkurencyjnej na rynku usług medycznych
• wzrost popytu na świadczone usługi medyczne
• kreowanie wizerunku placówki służby zdrowia jako zdolnej do zapewnienia właściwej opieki pacjentom
• promocja pozytywnego wizerunku placówki w świadomości lokalnej jako profesjonalnej i przyjaznej pacjentowi
• wzrost wiarygodności dla Narodowego Funduszu Zdrowia, samorządów
• rzetelne udowodnienie ponoszonych wydatków
• ułatwianie zawierania kontraktów
• efekt marketingowy - atut w negocjacjach z inwestorami, sponsorami
• spełnienie wymagań Unii Europejskiej
• możliwość współpracy i wymiany doświadczeń z zakresu sprawnego zarządzania z podobnymi placówkami
• poprawa relacji z pacjentami i innymi stronami zainteresowanymi

2. Korzyści z ISO 9001 dla placówki służby zdrowia

• optymalizacja efektów ekonomicznych działalności placówki służby zdrowia:
  • wsparcie dla planowania wydatków:
              - możliwość przewidzenia zmian organizacyjnych, restrukturyzacyjnych
              - możliwość dokładniejszego określania potrzeb poszczególnych komórek organizacyjnych
              - możliwość dokładniejszego szacowania miejsc powstawania kosztów
              - klarowne określenie zasobów niezbędnych do wykonania pracy
              - obniżenie nakładów materiałowych i kosztów funkcjonowania placówki
    
  • poprawa rentowności
  • lepsze wykorzystanie zasobów
  • właściwa gospodarka lekiem
  • poprawa produktywności i jakości usług medycznych
  • zmniejszenie kosztów "złej jakości", które system wyłapie i zlikwiduje
  • jasne zdefiniowanie określonych efektów podejmowanych działań
  • planowanie jakości oparte na ustanawianiu celów mierzalnych
• usprawnienie wewnętrznego funkcjonowania placówki służby zdrowia
  • uporządkowanie prowadzonej działalności
  • eliminacja działań zbędnych i dublujących się
  • przewidywalność postępowania
  • usprawnienie komunikacji w szpitalu poprzez likwidację "wąskich gardeł"
  • skuteczne i szybkie identyfikowanie oraz rozwiązywanie problemów
  • lepszy system organizacji i obiegu dokumentów
• zgodność z wymaganiami prawnymi, wewnętrznym regulaminem placówki służby zdrowia
• zaufanie kierownictwa do działania własnej organizacji
• jakość wynikiem działań planowych a nie przypadku
• umożliwienie placówce długofalowego rozwoju poprzez wymóg ciągłego doskonalenia swoich działań, które są monitorowane m.in. przez audity wewnętrzne

3. Korzyści z ISO 9001 dla pracowników

• poprawa wydajności i jakości pracy pracowników poprzez:
  • jasny i czytelny opis realizowanych zadań - opisane przez pracowników i zatwierdzone przez kierownictwo procedury postępowania i instrukcje zapewniają wzrost bezpieczeństwa i minimalizację popełniania błędów
  • jednoznacznie przydzielone uprawnienia i odpowiedzialności pracownikom
  • powtarzalność postępowania - "wszyscy śpiewają z tych samych nut"
• spadek fluktuacji kadr
• pracownicy mają świadomość swojego miejsca w całej placówce służby zdrowia i wiedzą, jak ważnym są jego elementem
• stałe podnoszenie kwalifikacji personelu
• szybka adaptacja nowych pracowników
• rozwijanie inicjatyw wewnętrznych
• aktywizacja działań zespołowych

4. Korzyści z ISO 9001 dla pacjentów

• pacjent postrzegany jest jako nadrzędny odbiorca całego procesu leczenia, a nie jednorazowego odizolowanego działania
• poprawa bezpieczeństwa i zadowolenia pacjenta poprzez:
  • zapobieganie nieprawidłowościom na każdym etapie kontaktu pacjenta i jego rodziny z placówką służby zdrowia
  • badanie stopnia jego satysfakcji
  • nastawienie na ciągłą poprawę jakości świadczonych usług medycznych i pozostałych
  • nastawienie na ciągłe podnoszenie kwalifikacji personelu, co daje pacjentowi gwarancję stosowania najnowszych metod leczenia i świadczenie opieki medycznej przez profesjonalistów
  • zapewnienie pacjenta o świadczeniu usług medycznych na stałym, powtarzalnym poziomie
• nastawienie wszystkich pracowników placówki służby zdrowia na identyfikowanie i spełnianie potrzeb i oczekiwań pacjenta
• pacjent jest lepiej poinformowany o przysługujących mu prawach
• poprawa relacji personel - pacjent

Zastosowane rozwiązania doskonalące

Gdzie szukać źródeł problemów?

Przykład:
Pacjent zgłasza się do lekarza z różnymi dolegliwościami. Lekarz stawia rozpoznanie, "projektuje" i wdraża indywidualny plan leczenia i otrzymuje zapłatę za wykonana usługę medyczną. Realizacja tego planu może wymagać przeprowadzenia badania RTG, konsultacji różnych specjalistów, dalej rehabilitacji i wizyt domowych. Jeśli nie będzie skutecznego przepływu informacji pomiędzy wszystkimi świadczeniodawcami różnych usług medycznych dla tego pacjenta, mogą pojawić się problemy mające wpływ na wynik leczenia i jego zadowolenie. Każdy z nich powinien być w pełni odpowiedzialny za "jakość" leczenia, bo inaczej mogą wystąpić problemy, np. leki zlecone przez poszczególnych lekarzy przyjmowane razem przez tego samego pacjenta w tym samym czasie mogą spowodować działania uboczne, nawet zagrażające życiu.

Gdzie szukać źródeł innowacji?

Jeśli dwa konkurujące ze sobą zakłady opieki zdrowotnej świadczą usługi medyczne o porównywalnej jakości, wtedy czynnikiem wyróżniającym może być
          - styl prowadzenia działalności lub
          - dodatkowa oferta.

Przykład nr 1 "styl prowadzenia działalności"
W przypadku krótkiego okresu oczekiwania na planową wizytę lekarską w dwóch zakładach opieki zdrowotnej o podobnym profilu działalności, zastanów się gdzie pacjent wolałby siedzieć:
          - na niewygodnym krześle w "sterylnej" poczekalni z kilkoma zaledwie nieaktualnymi już czasopismami do przejrzenia, czy
          - w przytulnym pomieszczeniu siedząc na wygodnej kanapie i oglądając ulubiony program telewizyjny?

Przykład nr 2 "dodatkowa oferta"
Czy pacjent szukałby raczej zakładu opieki zdrowotnej, w którym przyjmuje się pacjentów w godzinach 8.00-15.00 czy takiego, który prowadzi także dyżury nocne?

Inne przykłady:
Przykład nr 3 Czerwona strefa zmniejszyła liczbę pomyłek w aptece szpitalnej
Przykład nr 4 Prawidłowa analiza danych zwiększyła zadowolenie pacjentów
Przykład nr 5 Dobre planowanie wypisów pacjentów poprawiło przepustowość szpitala

Źródło:
1. Kleszcz H.: Błędy medyczne: Koniec tabu?; Służba zdrowia nr 35-38 (3335-3338); 13-24 maja 2004
2. Gietka E.: Błędy medyczne; Przegląd nr 1/2006
3. Bodinson G.W.: Change healthcare organizations from good to great; Quality Progress, November 2005, 26-27
4. Reid R.D.: Healthcare agreement revision nears release; Quality Progress, November 2004, 90
5. Reid R.D., Christensen M.M.: Using IWA1 to span the health care quality chasm; Annual Quality Congress, Denver, CO, Vol. 56, No. 0, MAY 2002, 191-201
6. www.iso.org
7. Progress report 2006, Institute of Healthcare Improvement
8. Incorporated O.: Six sigma in healthcare, Hospital Decisions International 2003, str. 23